Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:
a) di non avere attualmente diagnosi di positività per COVID-19;
b) di non essere attualmente sottoposto/a alla misura della quarantena;
c) di non aver avuto sintomi COVID-19 (tra i quali, a titolo non esaustivo, temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza profonda e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto) nei precedenti 14 giorni e di non essere a conoscenza di essere stato/a in contatto diretto, negli ultimi 14 giorni, con persona che abbia manifestato sintomi COVID-19 (vedi sopra);
d) di non aver ricevuto comunicazione da parte delle autorità sanitarie competenti in merito a contatti stretti (secondo la definizione della circolare del Ministero della Salute 0018584 del 29/05/2020) da me avuti negli ultimi 10 giorni con casi probabili o confermati COVID-19;
e) di impegnarmi ad adottare e rispettare, per tutta la durata della permanenza negli impianti sportivi, le misure di prevenzione e protezione vigenti, istituite in funzione della necessità di limitare la diffusione del virus Sars-Cov2, a seguire le precauzioni previste dalle autorità sanitarie e, comunque, quelle specificate nelle istruzioni ricevute dalla Società, presenti sul sito web www.mioclub.org di cui ho letto, compreso ed accettato tutti i contenuti;
Il sottoscritto/a prende atto che la presente autodichiarazione viene rilasciata in nome proprio (e/o anche del soggetto minore sopra identificato) e si impegna a NON frequentare l’impianto sportivo e a dare immediata comunicazione al proprio medico curante in caso di ogni variazione ad una delle condizioni di cui sopra a, b, c, d, e (eventualmente intervenute per sé o per il minore).
Dichiaro altresì di sollevare la società ospitante da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per danni e spese causati da mie eventuali affermazioni mendaci.
UNA VOLTA PREMUTO INVIA, ATTENDERE QUALCHE SECONDO LA CONFERMA DI AVVENUTO INVIO DEL MODULO
