Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:
a) di non avere attualmente diagnosi di positività per COVID-19;
b) di non essere attualmente sottoposto/a alla misura della quarantena;
c) di non aver avuto sintomi COVID-19 (tra i quali, a titolo non esaustivo, temperatura corporea > 37,5 °C tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza profonda e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto) nei precedenti 14 giorni e di non essere a conoscenza di essere stato/a in contatto diretto, negli ultimi 14 giorni, con persona che abbia manifestato sintomi COVID-19 (vedi sopra);
d) di non aver ricevuto comunicazione da parte delle autorità sanitarie competenti in merito a contatti stretti (secondo la definizione della circolare del Ministero della Salute 0018584 del 29/05/2020) da me avuti negli ultimi 10 giorni con casi probabili o confermati COVID-19;
e) di impegnarmi ad adottare e rispettare, per tutta la durata degli allenamenti e delle gare, le misure di prevenzione e protezione vigenti, istituite in funzione della necessità di limitare la diffusione del virus Sars-Cov2, a seguire le precauzioni previste dalle autorità sanitarie e, comunque, quelle specificate nelle istruzioni ricevute dalla Società, presenti sul sito web www.mioclub.org e presenti anche nelle linee guida della Federazione Italiana Nuoto, di cui ho letto, compreso ed accettato tutti i contenuti;
f)di essere a conoscenza del DGPRE-MDS-13/01/2021 e del relativo protocollo della Federazione Medico Sportiva Italiana in materia ripresa dell’attività sportiva, di affermare di non essere, e non essere stato positivo al COVID-19 né di avere o aver avuto sintomatologie ad esso riferibili, in caso contrario, di impegnarmi, sin dal primo accesso al Club, a portare nuovo certificato medico di idoneità alla pratica sportiva agonistica post guarigione (return to play); di sollevare la società ospitante da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali e/o spese (ivi incluse le spese legali) rispetto alle mendaci affermazioni in tal senso, che dovessero derivare a seguito della partecipazione alle attività sportive, anche in conseguenza del proprio comportamento.
Il sottoscritto/a prende atto che la presente autodichiarazione viene rilasciata in nome proprio (e/o anche del soggetto minore sopra identificato) e si impegna a NON frequentare l’impianto sportivo e a dare immediata comunicazione alla società in caso di ogni variazione ad una delle condizioni di cui sopra a, b, c, d, e, f (eventualmente intervenute per sé o per il minore), informando anche il proprio medico curante.
Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679) come riportato nell’informativa privacy disponibile sul nostro sito www.mioclub.org
UNA VOLTA PREMUTO INVIO, ATTENDERE QUALCHE SECONDO LA CONFERMA DI AVVENUTO INVIO DEL MODULO
